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Cuestionario Covid-19

El siguiente cuestionario será utilizado por la Clínica  Paula  Vidal para tratar con datos de salud y mejorar la prevención frente al Covid-19.

Sus respuestas serán utilizadas para la mejora continua de nuestro protocolo de prevención y poder así ofrecer un servicio excelente en nuestras instalaciones.

¿Estás de acuerdo con que Clínica Paula Vidal utilice tus datos para el fin descrito?

Indicanos tu nombre y apellidos (en caso de que el paciente sea menor de edad, completar los datos de acompañante en la siguiente pregunta)
Nombre y apellidos del/la acompañante:

Indica el especialista o la especialidad para la que tienes cita:

Laura Gomar. Podóloga
Indica la fecha de tu cita a la clínica

¿Cómo prefieres que nos pongamos en contacto contigo?

Indica un correo electrónico al que podamos enviarte la información de tu visita.
Si has elegido Whatsapp o llamada telefónica en las preferencias de contacto, indica el número de teléfono al que quieres que te contactemos.

¿Tiene o ha tenido tos o cualquier otro signo respiratorio en los últimos 14 días?

¿Tiene o ha tenido diarrea o cualquier otro signo digestivo en los últimos 14 días?

¿Tiene o ha tenido sensación de malestar o cansancio en los últimos 14 días?

¿Ha estado conviviendo con una persona con sospecha o conformación de COVID-19 (Coronavirus)

¿Ha pasado usted la enfermedad del COVID-19 (Coronavirus)?

En caso de haberla pasado, ¿sigue usted en cuarentena?

¿Ha notado la pérdida en el sentido del olfato o del gusto en los últimos 14 días?

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